「用者自付」是合理的福利收費政策嗎?

蔡建誠
(本文原載 香港《聯合報》,1994年)






近年來在本港有關社會福利政策的討論裡,一個經常被人提到的收費原則就是「用者自付」。例如近期醫院管理局所進行的分項醫療收費的檢討,其中的關鍵假定就是「用者自付」的合理性。本文目的是批判此原則所預設的疾病觀和福利觀。

在醫療收費政策上,「用者自付」的意思就是「生病的人應負責其所需的醫療服務成本」,引申出「成本收回」的觀念。倘我們要求所有人皆交付全部昂貴的醫療成本,則相信大部份人也不能負擔;因此目前有關方面只強調「部份成本收回」,即從病人身上收取回總服務成本的一個比率(如20%);而對那些仍然無法負擔此比率的人士,政策將會有一套入息審查制度對其收費酌量減少或豁免(即所謂「能者自付」)。即使如此,「用者自付」仍是這種種收費方法背後的指導原則。

「用者自付」論成立,必須預設了最少下列幾個假定:一、個人應為其健康負責,「生病者」必須為其醫療費用付款;二、個人能為其健康負責,主要透過改變生活習慣預防疾病(如避免抽煙、少食過多膽固醇食物、多做運動等去預防心臟病);三、疾病純粹是個人問題,與前述的個人生活習慣或單純的物質因素(如細菌)有關;四、既然疾病是個人問題,政府提供的醫療服務是純對市民的一項恩惠;五、從該等服務中得益的純粹是個人及其家庭。現嘗試批評之。

假設一、二及三,此三項均忽略了疾病的社會原因。例如一個在社會學研究中不斷重複的發現就是社會的貧窮階層人士的發病率和死亡率均較高收入人士高,原因主要是貧窮的人較易營養不良,接觸惡劣的居住和工作環境、以及受到較長期和較大的生活壓力等。而疾病對低收入人士的傷害往往較大,主因是缺乏資源而延醫,引致病情惡化。除了貧窮致病外,危險的工作環境能導致職業病及意外;長期的社會壓力(如失業、遭受歧視等)會引致各種慢性疾病如高血壓、胃潰瘍、精神病及心臟病等;衛生設施不足會引起各種傳染病;各種空氣、水質、土地等噪音汙染能引致健康受損等。這些不能歸咎於個人的社會因素往往是一些有問題的社會制度產生的。個人往往難以預防,更遑論對因此而生病負責。

假設四:雖然我們知道疾病還會有社會因素,但我們卻很難辨別肇事者以從其獲取健康受損的賠償。舉空氣污染為例,我們知道每天工廠和汽車排放的大量有毒物質和氧化物、一氧化碳、重金屬等能使人頭暈、咳嗽、嘔吐、眼痛、患上呼吸道疾病,甚至引致癌症等。但這些疾病卻是由數以萬計的工廠和汽車的累積作用而產生的,我們根本法無追究責任。 因此,政府的醫療服務不純是福利那麼簡單,它其實帶有一點補償的意味。為社會變遷而產生的社會成本─市民的健康受損作出一定的承擔。「用者自付」論是要把醫療福利的這個角色忽略。

假設五:雖然醫療服務的目的主要是促進個人的健康,但我們也不應該忽略社會也從中獲益。首先,回復健康的人能重新社會發展和延績提供必要的勞動力;其次醫療服務是社會工資(Social wage)的一部份,減輕僱主的加薪壓力以及因此而減輕生產成本;三、醫療服務能減輕家庭照顧者照顧病人的壓力,進一步釋放勞動力;四、恢復健康的家庭照顧者又能重新照顧依賴人士,減輕社會的負擔;五、一個公義的醫療政策能促進社會和諧,為社會發展和穩定創造必需條件等等。

「用者自付」所假設的狹窄疾病觀和福利觀是站不住腳的。而由其引申的「成本收回」及「能者自付」原則也是大問題。我們需要更宏觀及多元的思考,為一個合理的醫療收費政策而努力。

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